237 BOÎTE À OUTILS POUR LA SANTÉ SEXUELLE ET REPRODUCTIVE DES ADOLESCENT.E.S EN SITUATIONS DE CRISE HUMANITAIRE

ANNEXE NNN : Formulaire d’orientation pour la copie de l’organisme d’accueil
Il s’agit d’un outil référencé dans la section Outils pour établir des parcours d’orientation du chapitre 6 : Services et interventions SSRA. Le Comité permanent interorganisations (IASC) fournit des formulaires standard pour l’orientation des cas de santé mentale et soutien psychosocial (SMSPS) dans tous les secteurs humanitaires. Le guide a adapté ces formulaires, pour l’orientation des adolescent.e.s, vers différents services entre secteurs, tels que la nutrition, la violence basée sur le genre (VBG) ou encore l’eau, l’assainissement et l’hygiène (EHA), etc. Il s’agit notamment des formulaires destinés à l’organisme qui effectue l’orientation, au client qui reçoit l’orientation et à l’organisme d’accueil qui reçoit la demande d’orientation. Cet outil est spécifiquement un formulaire d’orientation pour l’agence d’accueil.
Copie de l’organisme d’accueil   ☐ Routine ☐ Urgent	Date d’orientation (de transfert) (JJ / MM / AA):  	
Formulaire d’orientation multisectorielle pour les clients adolescent.e.s

Organisme référant	
Organisme / Org :	Contact :	
Téléphone :	E-mail :	
Emplacement :	

Organisme d’accueil	
Organisme / Org :	Contact (si connu) :	
Téléphone :	E-mail :	
Emplacement :	

Informations du client adolescent	
Nom :	Téléphone (si disponible) : *	
Âge :		
Genre identifié :	Adresse / Lieu (si disponible) : *	
Langue :		
Remarques : **	
*Si le client adolescent n’est pas à l’aise pour partager ces informations, il n’est pas tenu de compléter la demande d’orientation. Faites preuve de discrétion lorsque vous posez des questions et utilisez les ressources de La Boîte à Outils pour parler aux adolescent.e.s (voir Cinq principes pour créer une atmosphère de confiance pour le conseil aux adolescent.e.s ).
**Utilisez cet espace pour inclure toute information supplémentaire nécessaire et / ou utile pour l’agence réceptrice, telle que les capacités de la cliente adolescente qui peuvent affecter sa capacité à accéder ou à recevoir les services de SSR (par exemple, les déficiences cognitives, les handicaps physiques, etc.)

Informations générales / motif d’orientation : description du problème, durée, fréquence, etc. et services déjà fournis	
La cliente adolescente a-t-elle été informée de cette orientation ?
☐	Oui	☐ Non* (si non, expliquez ci-dessous)	La patiente adolescente a-t-elle été orientée à une quelconque autre organisation ?
☐	Oui * (si oui, expliquez ci-dessous)	☐ Non	

	
*Utilisez cet espace si la cliente n’a pas consenti à l’orientation en raison de son état d’inconscience et de son besoin de services d’urgence pour sauver sa vie.

238 BOÎTE À OUTILS POUR LA SANTÉ SEXUELLE ET REPRODUCTIVE DES ADOLESCENT.E.S EN SITUATIONS DE CRISE HUMANITAIRE

Consentement à l’orientation & libération des informations (lisez avec la cliente adolescente et répondez aux questions avant de signer ci-dessous)	
Je,	(nom de la cliente adolescente), comprends que le but de l’orientation et du par- tage de ces informations avec		(organisme d’accueil) est d’assurer ma sécurité et s’assurer que je recois les services dont j’ai besoin. La personne qui preste les services,  	 (l’organisme référant), m’a clairement expliqué la procédure d’orientation et a énuméré les informations exactes qui doivent être partagées. En signant ce formulaire, j’autorise ce transfert et cet échange d’informations.	
Signature de la cliente adolescente :	
Date (JJ / MM / AA) :	
Si la législation locale l’exige*, signature de la personne qui s’occupe de l’adolescent :	
Date (JJ / MM / AA) :	
*Les prestataires et les organismes de référence doivent documenter le consentement dans toute la mesure des lois locales. Si aucune politique en matière de consentement n’existe, les normes internationales relatives à la documentation du consentement doivent être respectées. [Remarque : les normes internationales n’exigent pas le consentement d’un adulte pour recevoir des services.] Référez-vous aux Services basés sur les installations et Données pour l’action sections sur le consentement et l’assentiment pour obtenir des conseils plus détaillés.

Services demandés*	
☐	Services de santé généraux
☐	Services SSR
☐	Services de VBG
☐	Services SMSPS
☐	Services de nutrition		☐	Services de gestion de camp
☐	Aide en espèces & bons services
☐	Services de protection de l’enfant
☐	Services d’éducation	☐	Services d’alimentation & des moyens de subsistance
☐	Services d’assistance juridique
☐	Services d’abris
☐	Services EHA
☐	Autre (veuillez expliquer ci-dessous)	
Veuillez expliquer tout service demandé :	
*Certaines orientations peuvent avoir des services qui se chevauchent et / ou peuvent ne pas être disponibles dans tous les contextes. Cochez toutes les cases applicables.

Détails de l’orientation	
La cliente adolescente consent-elle à des communications de suivi après sa	☐ Oui	☐ Non
visite d’orientation ?
Si oui, quels moyens de communication la cliente adolescente préfère-t-elle ? (expliquez ci-dessous)	
Orientation délivrée pour la cliente adolescente via :
☐	Téléphone (urgence	☐ E-mail	☐ Par voie électronique (par	☐ En personne seulement)			exemple, application ou
base de données)	
Communications de suivi attendues entre les organismes de référence à travers :
☐	Téléphone	☐ E-mail	☐ En personne
Date (JJ / MM / AA) :	
Les organismes de référence acceptent d’échanger pendant l’appel / le rendez-vous de suivi :	

Nom et signature du destinataire :	Date de réception (JJ / MM / AA) : 	

Source : Inter-Agency Referral Form and Guidance Note (IASC Reference Group for Mental Health and Psychosocial Support in Emergency Settings, 2017).